1 入力 2 確認 3 完了 ご予約内容はこちらでよろしいでしょうか。 よろしければ「送信する」ボタンをクリックしてください。 ご予約内容 カウンセリング（初診の方はカウンセリング無料です） 契約後に施術希望 ２回目以降の方 コースご購入済みの方 お名前 ふりがな 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 性別 女性 男性 年齢 メールアドレス 電話番号 来院 初めて 経験あり 他のクリニックでの施術経験はございますか？ あり なし ご予約希望日時 ※初回カウンセリングの方は、最終受付時間１８時とさせていただいています。 第一希望日時 10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 第二希望日時 10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 第三希望日時 10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 ご希望のメニュー 無料カウンセリング（30~40分程度） 脱毛 契約のみ（約30分） その他治療 全身脱毛ご希望の場合、お客様をスムーズにご案内させていただくために、以下にご回答お願いします。 身長 １８０cm以下の方 １８０cm以上の方 体重 ８０kg以下の方 ８０kg以上の方 脱毛希望箇所を選択ください。（複数選択可） 全身脱毛（顔・VIO以外） 上腕 肘下 脇 手の甲・指 うなじ 背中 胸部 腹部 腰 ヒップ 太もも 膝下 足の甲・指 膝のみ VIO Vライン Iライン Oライン 顔全体 両頬 額 顎 顎下 鼻下 首 治療に関するお問い合わせなどをできるだけ詳しくご記入ください。 当サイトご訪問のきっかけ（複数可） SNS 雑誌・チラシ 知人の紹介 Googleなどの検索 その他 個人情報の取り扱いに関して 個人情報の取り扱いに同意する 個人情報の取り扱いに関して 確認画面へ 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。
